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PREMESSO:

– che il medico non può intraprendere alcuna attività diagnostico-terapeutica senza il consenso del paziente;

– che il consenso deve essere consapevole ed esplicito (in forma scritta) allorché l’atto medico comporti rischio di morte o di permanente diminuzione dell’integrità fisica;

– che in presenza di esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e di volere il medico è tenuto a desistere da qualsiasi atto diagnostico curativo, non essendo consentito alcun trattamento medico contro volontà del paziente ;

– che in un trattamento non consentito, ancorché non produttivo di conseguenze lesive, possa configurarsi l’ipotesi delittuosa di “violenza privata”;

– che il consenso deve essere preceduto da idonea informazione del paziente da parte del medico richiedente per quanto riguarda l’opportunità dell’esame e le motivazioni della scelta di quel particolare esame e da parte del radiologo per quanto riguarda la natura della metodica, le modalità operative ed i rischi connessi all’indagine ;/p>

– che l’informazione deve essere resa tenendo conto del livello di cultura e della capacità di discernimento da parte del paziente;

– che il consenso del paziente è un diritto personale non delegabile ai familiari in quanto l’assenso dei parenti non ha valore giuridico (al di fuori dei casi di podestà dei genitori e di tutela degli incapaci);

– che consentono è revocabile in ogni momento e può essere condizionato a rispetto di condizioni preliminari da parte del paziente (es.  per il tipo di mezzo di contrasto, etc.);

– che il consenso non viene conferito ad un singolo sanitario ma l’intera equipe.

TANTO PREMESSO

Il sottoscritto/a ______________________________________ edotto/a in modo dettagliato delle ragioni che, alla luce delle attuali conoscenze mediche, fanno ritenere necessaria, nella mia situazione clinica, l’indagine contrastografica e di tutti i possibili rischi connessi all’impiego del mezzo di contrasto, dichiaro di accettare di essere sottoposto/a all’indagine suddetta senza richiedere alcun vincolo particolare in merito alle procedure ed ai farmaci da impiegare (mezzo di contrasto, etc.)

Dichiaro, altresì, che mi sono stati forniti con linguaggio chiaro e comprensibile le alternative possibili e di essere stato edotto/a dei rischi e benefici che potrò ottenere sia nell’accettare sia nel rifiutare l’indagine contrastografica.
In maniera difforme da quanto a me esposto autorizza sin d’ora l’operatore ad utilizzare secondo scienza e coscienza metodiche alternative al fine di raggiungere un valido risultato diagnostico.
Effetti secondari indesiderati e manifestazioni di tipo anafilattico o tipo shock da medicamenti : nausea, vomito, rossore diffuso, senzazione generalizzata di calore, cefalea, sintomi di corizza o di edema laringeo, febbre, sudorazione, astenia, vertigini, pallore, dispnea, lieve ipertensione, eruzioni cutanee di vario tipo, vasodilatazione periferica con ipotensione, tachicardia, stato di agitazione, cianosi, perdita di coscienza e raramente shock letale.

DEFINIZIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI : Dgls n° 44 del 18-02-1997 Art. 2 comma 5

a)effetto collaterale negativo o reazione avversa: una reazione nociva e non voluta che si verifica alle dosi di medicinale normalmente somministrate all’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di un’affezione, o per modificare una funzione fisiologica;

b)grave effetto collaterale negativo o reazione avversa grave: una reazione avversa ad esito letale, o una reazione avversa che minaccia la sopravvivenza, o che crea invalidita’, incapacita’ o che provoca o prolunga il ricovero in ospedale;

c)effetto collaterale inatteso o reazione inattesa: una reazione la cui natura o gravita’ non e’ indicata o non corrisponde a quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto;

d)grave e inatteso effetto collaterale o reazione grave ed inattesa: una reazione grave e inattesa.

NOTA INFORMATIVA PER I PAZIENTI

DIETA

PER 3-4 GIORNI PRIMA DELL’ESAME seguire una dieta povera di scorie
Cibi e bevande consentiti : cracker, cereali, frutta cotta, patate lesse senza buccia, carote lesse, asparagi lessi, barbabietole lesse, brodo vegetale sgrassato, margarina, pollo lesso ben cotto e senza pelle, pesce, formaggio a basso contenuto di grasso, margarina, bevande decaffeinate, latte scremato, succhi senza residui di frutta, bevande senza gas.

Cibi non consentiti : verdure, frutta secca, pane, pasta, carni rosse, burro, legumi.

È consigliabile bere almeno 2 litri di acqua al giorno 

NOTIZIE GENERALI COLON FREE®

La confezione di COLON FREE® contiene 4 buste ognuna delle quali serve a preparare un litro di soluzione. Per completare la preparazione dell’intestino alla colonscopia sono necessari tutti e quattro i litri. Il contenuto di ogni singola busta va disciolto in un litro di acqua naturale. La soluzione è più apprezzabile se leggermente refrigerata prima della somministrazione.

Non bisogna più assumere cibo solido dopo aver iniziato la preparazione con COLON FREE®.
Se l’evacuazione non avviene con feci liquide, chiare, trasparenti o gialline si può praticare un clistere di pulizia la mattina dell’esame.

SE L’ESAME E’ PREVISTO tra le ore 8:00 e le 12:00

Prima dose : bere 3 litri di COLON FREE® la sera prima dell’esame dalle ore 19:00

Seconda dose : bere 1 litro di COLON FREE® la mattina, almeno 2 ore prima dell’esame

La mattina dell’esame rimanere a digiuno e non bere più nulla nelle due ore precedenti la colonscopia

SE L’ESAME E’ PREVISTO dopo le ore 12:00 o nel pomeriggio

Prima dose : bere 2 litri di COLON FREE® la sera prima dell’esame dalle ore 19:00

Seconda dose : bere 2 litri di COLON FREE® la mattina, almeno 4 ore prima dell’esame
La mattina dell’esame rimanere a digiuno e non bere più nulla nelle due ore precedenti la colonscopia

NORME DI CARATTERE GENERALE

È consigliabile:
Non mangiare cibi solidi dopo aver terminato di assumere la preparazione con COLON FREE®
Recarsi alla sede dove verrà praticata la colonscopia accompagnati da una persona
È possibile :
Bere acqua, the, camomilla, succo di frutta diluito o qualunque bevanda chiara sino a 2 ore prima della colonscopia
Andare in toilette anche in sala di attesa poco prima dell’esame
Non è necessario :
Praticare clisteri o purganti se la mattina dell’esame l’evacuazione avviene con feci liquide o gialline

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’ESAME

  1. Al momento dell’arrivo nella struttura il personale medico effettuerà al paziente una iniezione intramuscolare di Buscopan che servirà a far rilassare la muscolatura dell’intestino.

  2. Passati 20/30 minuti il paziente sarà accompagnato nella sala TAC, a questo punto verrà fatto sdraiare prono sul lettino della TAC; il personale medico, attraverso un sondino lungo 2 cm inserito nel retto, insufflerà manualmente aria nell’intestino, finita questa fase inizia l’esame di Colonscopia Virtuale durante il quale il paziente non dovrà fare altro che eseguire due respiri (uno in posizione prona ed uno in posizione supina) mentre il lettino si muove nella apparecchiatura TAC.

  3. L’esame è terminato ed il paziente può tornare alle sue attività quotidiane

  • Ecografia Addome superiore : il paziente deve essere a completo digiuno da almeno sei ore .Nei tre giorni precedenti alla esecuzione dell’esame bisogna evitare di magiare patate e legumi.

  • Ecografia Addome inferiore : il paziente deve presentari con la vescica piena (bere almeno 1 litro di acqua un’ora prima dell’esecuzione dell’esame senza andare in bagno)

  • Ecografia Addome completo : il paziente deve essere a completo digiuno da almeno sei ore .Nei tre giorni precedenti alla esecuzione dell’esame bisogna evitare di magiare patate e legumi.Il paziente deve presentari con la vescica piena (bere almeno 1 litro di acqua un’ora prima dell’esecuzione dell’esame senza andare in bagno)

  • Ecografia Trans-rettale : la sera precedente l’esame mangiare leggero (preferibilmente brodo). La mattina dell’esame fare un clistere di pulizia o utilizzare una supposta di glicerina (ove non fosse controindicato)

1.        ESAMI DI LABORATORIO : esame urine – azotemia – glicemia – creatinemia – quadro proteico elettroforetico – emocromo con formula e piastrine – Proteina di Bence-Jones

2.        ELETTROCARDIOGRAMMA E VISITA CARDIOLOGICA

Gli esami elencati sono considerati attendibili se eseguiti nei 3 mesi precedenti al giorno dell’esame con mezzo di contrasto e devono essere consegnati al personale medico al momento della esecuzione dell’indagine diagnostica

Il paziente deve essere a digiuno completo da almeno 6 ore

Al momento dell’esame portare in visione documentazione attinente all’indagine diagnostica da effettuare (es. precedenti esami TAC, RM, Ecografia, Radiografie, Scintigrafie, cartelle cliniche, carte specialistiche, ecc..)

N.B. : Per il solo esame urografico nei due giorni precenti l’esame non mangiare patate, verdure, legumi. Bere molto. Mangiare preferibilmente brodo con crackers, carni bianche, latte magro.

ADULTI

ROBILAS                                            1 COMPRESSA LA SERA

OMEPRAZOLO da 20 o 40 mg      1 COMPRESSA (20 minuti prima di dormire)

DELTACORTENE 5 mg                  1 COMPRESSA DOPO PRANZO

 

BAMBINI

TINSET gocce                            META’ DEL PESO CORPOREO (es. peso 20 kg. = 10 gocce)

BENTELAN 0,5 mg                      1 COMPRESSA DOPO PRANZO